كشف أسرار تحليل شجرة الأخطاء(Fault Tree Analysis): أسلوب فعال لفهم الأخطاء وتحسين الأداء
اقرأ هذا المقال لفهم كيفية استخدام تحليل شجرة الأخطاء للكشف عن أسباب الأخطاء والمشاكل، واحصل على استراتيجيات فعالة لتحسين أداء منظمتك.
تحليل شجرة الأخطاء (FTA – Fault Tree Analysis) هو أحد أفضل الأدوات التي يمكن استخدامها لحل المشكلات بفعالية ودقة. تشبه شجرة الأخطاء مخطط عظم السمكة، حيث يتفرع الهيكل بناءً على الأسباب والعوامل المسببة للمشكلة. إذا كنت ترغب في حل مشكلة أو عثرت على عيب أو عدم تطابق في منظمتك، يمكنك استخدام تحليل شجرة الأخطاء لفهم أعمق الأسباب والأثر الجذري للمشكلة.
عندما تجد مشكلة، يُعرف هذا بالحدث الرئيسي على مخطط شجرة الأخطاء، من هناك، ستبدأ بالسؤال “لماذا” أو “كيف” حدث خطأ ما ليؤدي إلى تلك المشكلة الخاصة (الفشل أو العيب). ثم، ستقوم بسرد القضايا التي يمكن أن تكون قد حدثت لتؤدي إلى هذا الخطأ في الصف الواقع أدنى الحدث الرئيسي. الصف الأول عادةً يتألف عدة عناصر التي يمكن أن تكون قد أدت إلى حدوث المشكلة. بعد ذلك، ابدأ مع أي عنصر في الصف الأول أدناه للحدث الرئيسي واسأل نفس السؤال حول ذلك العنصر: “لماذا” أو “كيف” يمكن أن يكون قد حدث هذا. تحت هذا العنصر، ستبدأ بسرد جميع العناصر السببية أو المترابطة التي يمكن أن تكون قد أدت إليه. بعد ذلك، انتقل إلى العنصر التالي في الصف الأول وقم بنفس العملية. عادةً ما أقوم بهذا بطريقة من اليسار إلى اليمين ثم أتقدم إلى الصف التالي للأسفل، كما هو موضح هنا:
كيفية ملء شجرة الأخطاء:
ابدأ من الحدث الرئيسي (أعلى الشجرة)، ثم انتقل إلى الصف الأسفل لكل عنصر فرعي. ثم ابدأ مع العنصر 1a واسأل لماذا وكيف يمكن أن يحدث هذا العنصر (1a ) سيعطيك ذلك العناصر في الصف الثاني. ثم انتقل إلى العنصر 1b وافعل نفس الشيء، وهكذا.
ربط مفهوم الـ 5 لماذا بشجرة الأخطاء
منطق الـ 5 لماذا هو النهج لحل المشكلات الذي يتضمن طرح عدة “لماذا” للوصول إلى الأسباب الجذرية لمشكلة ما. شجرة الأخطاء هي ما سميته “المماثل البصري للـ 5 لماذا”، لأنها تسمح لك بالتنقيب في العوامل السببية للبحث عن السبب الجذري. ولكن، بالتوسع خارج نطاق الـ 5 لماذا، تتيح لك هذه الأداة رؤية المواقع التي تحدث فيها التفرعات (أو التفرعات الثلاثية وما إلى ذلك) في السببية (أي عادة هناك سببان على الأقل يعملان بشكل مشترك في سبب حدوث شيء معين، حتى يمكنك التقاطهما جميعًا). بعد قراءة هذا، لن تعود مضطراً لاستخدام هاتين الأداة (الـ 5 لماذا أو شجرة الأخطاء) عزلياً. في الواقع، إنهما نموذجان لنفس المنطق الاستقرائي.
المشكلة التي يغفل عنها معظم الأشخاص عند استخدام الـ 5 لماذا، هي أنها نظراً لطابعها اللغوي بشكل أساسي، فإنها تخلق حالة إدراكية خطية. ما يعنيه ذلك هو أنه نظرًا لأن الـ 5 لماذا يتضمن أن الشخص الذي يستخدمه يطرح سؤال “لماذا”، فإن التوقع يكون للحصول على إجابة واحدة. بمعنى آخر، الـ 5 لماذا ليست مصممة بشكل جيد للسببية المتعددة أو المعقدة. بينما شجرة الأخطاء، على النقيض من ذلك، هي مثالية لهذا الغرض. وبسبب ذلك، تعتبر تحليل شجرة الأخطاء أفضل بكثير لرسم الواقع.
إليك مثال آخر لتحليله بخصوص خطر السلامة لمنع حدوث مشاكل مستقبلية:
لنتابع هذا بعناية: في الحدث الرئيسي في الشجرة الموضحة، كما اقترحت في المقالة حول مخطط عظمة السمكة، أفضل ممارسة هي تضمين أكبر قدر ممكن من المعلومات ذات الصلة حول الحدث لمساعدة فريق حل المشكلة. “من، ماذا، متى، أين، وكيف” هي جميع العناصر التي يجب أن تنظر فيها. رأيت العديد من الحالات حيث قامت المواقع بسرد شيء مثل “انزلق الموظف على الأرض”. هذا لا يشير إلى المكان (إذا كان هناك منطقة مكانية نظامية تسبب مشكلات متكررة)، ولا يشير إلى الوقت (في حال كان الوقت عاملاً مهمًا للتحقيق)، ولا يصف طبيعة الحادثة (أي الأرض كانت رطبة). هذه جميعها عناصر تهم في التحقيق السليم.
ثم نبدأ في طرح سؤال لماذا تم السماح بهذا الحدث. لماذا أقول “السماح به”? لأن التحقيقات في مجال السلامة على مستوى عالمي تتضمن اعتبارات مدمجة تقول إنه إذا تعرض شخص ما لحادثة، فإن ذلك يعود بشكل خاص إلى أن أنظمة الإدارة سمحت بحدوثها.
تم اكتشاف أن الأرض كانت فعلاً رطبة، وهذا متعلق بالحادثة. تم الإشارة أيضًا في المربع التالي إلى اليمين في الصف الأول للأسئلة إلى أن الموظف كان يرتدي غطاء للأحذية في وقت السقوط. هذه معلومة هامة. والعنصر الأقصى اليمين يشير إلى أنه لم يتم رصد أي إشارة من قبل الموظف في وقت الحادثة..
الآن دعونا ننتقل إلى الصف الثاني للأسئلة، بدءًا من “تم اكتشاف أن الأرض كانت رطبة…”: تم التحقيق وتحديد أن هناك عملية تنظيف لمنطقة المنشأة تحدث يوميًا في الساعة 16:00، والتي كانت في الواقع قبل حوالي 5 دقائق من سقوط الموظف. أيضاً، للرد على سؤال لماذا تم اكتشاف أن الأرض كانت رطبة، هناك فرع منفصل يشير إلى أن إجراء التنظيف يتطلب استخدام ما يكفي من الماء وسائل التنظيف بحيث تكون الأرض رطبة لمدة لا تقل عن 10 دقائق (لضمان ازالة النشاط الميكروبي الكافي). ثم ننتقل إلى العقدة الوسطى، لماذا كان الموظف يرتدي غطاء الحذاء؟ لأنه تم السماح به وفقًا للإجراء (إما غطاء الحذاء أو أحذية الغرفة النظيفة). في هذا الحالة الخاصة، غطاء الحذاء هو عامل مساهم مهم بسبب المواد اللاصقة على قاعه، التي من المفترض أن تساعد في توفير قليل من الاحتكاك (بدلاً من العمل كجورب)، في الواقع تصبح أكثر انزلاقًا عندما تكون رطبة، لذا يجب ألا يُسمح أبدًا باستخدام غطاء الحذاء في المناطق التي يمكن أن تكون بها سوائل على الأرض. إذا لم يتم نظامياً بهذا الشكل، فإنك تعترف ضمنياً أن نسبة معينة من الانزلاق والسقوط ستحدث كل أسبوع أو شهر أو سنة عن طريق منح الموظفين الخيار في ارتداء غطاء الحذاء عندما تكون لديك بيانات تشير إلى أنها تصبح زلقة وخطيرة عندما تكون رطبة.
وأخيرًا، نصل إلى العنصر الأيمن “عدم وجود لافتات”، حيث نجد أن إما أن إجراء الوضع للمنظمة ينص بوضع علامة على الأرض خلال الإجراء لم يتم اتباعه أو ربما تم وضع العلامة ولكنها لم ترَ (أو لم تتذكر) من قبل الموظف. دعونا نناقش عبثية اللافتات: الناس لا يقرون اللافتات وإذا رأوها، فإنهم قد لا يسجلونها عقلياً. كم مرة شاهدت أشخاصًا يدفعون بابًا كان واضحًا (وصحيحًا) تم وصفه بـ “اسحب”؟ أو ربما فكر في عدد لافتات الحد الأقصى للسرعة التي مررت بها في طريقك إلى العمل هذا الصباح؟ أنا متأكد أنها كانت هناك، ومعظمها لم تقرأها أو تسجلها عقليًا. عندما يتم وضع الناس في ظروف تجريبية للتصرف أو عدم التصرف بناءً على ما هو مكتوب على اللافتات، فإنها غالبًا لا تترافق مع تغييرات في السلوك، وعند سؤالهم لاحقًا عما إذا كانوا يتذكرون ما قرأوه على اللافتات، غالباً ما يقومون بالإبلاغ عن عدم تذكرهم إذا رأوا اللافتة أو ماذا قالت. من هذا المنطلق، لن تتسبب اللافتات أبدًا بشكل منهجي في تحقيق أو منع السلوك.
وجود لافتة تحذر الأشخاص من السقوط على الأرض ليس إجراءً وقائيًا منهجيًا. موظفيك لا يقرون اللافتات لأن هناك الكثير منها معلقة في المنشأة، وبالتأكيد لا يرغبون في السقوط على الأرض.
إنشاء CAPAs قائمة على تحليل شجرة الأخطاء:
تركت بشكل متعمد الصفوف السفلية غير مكتملة في شجرة الأخطاء السابقة، حتى تتمكن من التفكير فيما تتوقع رؤيته. بينما نقوم بالتنقيب في هذه الشجرة للأخطاء بشكل أعمق، سنبدأ مرة أخرى من الجانب الأيسر ونسأل لماذا يتم تنظيف المنطقة بواسطة المطهرات في الساعة 16:00 كل يوم ولماذا تتطلب الإجراء 10 دقائق من الزمن للتواصل. عند التفكير في حل السبب الجذري (سقوط الموظف)، يمكن أن تبدأ في التفكير في أنه في حين يمكن أن يكون هناك حاجة إلى التنظيف اليومي للمنشأة ولأغراض مراقبة البيئة، يمكن القيام به في وقت مختلف عندما يكون هناك حركة أقدام أقل. سيمنع ذلك تفاعل “الإنسان: الأرض الرطبة” وبالتالي سيقلل بشكل كبير من احتمال حدوث خطر السقوط لدى شخص ما. ربما يمكنك حتى النظر في تغيير أنظمة التنظيف إلى مادة لا يتطلب 10 دقائق من الوقت للحصول على الفعالية المطلوبة للتنظيف. و/أو يمكنك منع ارتداء غطاء الحذاء إذا كانت بيانات منشأتك تشير إلى أن أحذية الغرفة النظيفة ترتبط بوقوع حوادث سقوط أقل. دع البيانات تكون مرشدك لأفضل الحلول وجمع الأساليب للحصول على أقصى احتمال للنجاح.
هناك ترابط بنسبة 100% بين فكرة غبية وبدء CAPA عديم الجدوى.
الآن، إحدى تحذيراتي الأكثر تكرارًا في ميدان تحليل الأسباب الجذرية هو أن إنشاء CAPAs عديمة الجدوى التي لا تتناول الأسباب الجذرية للمشكلات وهي أسوأ وأكثر خطورة من عدم القيام بأي شيء على الإطلاق. قد تجد نفسك في موقف حيث تسببت في المزيد من العواقب غير المقصودة مما كنت تتوقع، وقد تؤثر على عمليات اخرى. على الأقل إذا اخترت عدم القيام بأي شيء، يمكنك السماح بالوضع الحالي. الهدف هو العثور على الأسباب الجذرية الصحيحة حتى تتمكن من إنشاء CAPAs موثوق بها.
التعقيدات والبوابات
هناك نسخ من شجرات الأخطاء تضاف إليها مختلف العقد والبوابات للهيكل للسماح بنهج أكثر تعقيدًا. بشكل عام وفي معظم الأحيان، هذه البوابات غير مفيدة بشكل كبير. أفضل ما يمكنك القيام به إذا كنت بحاجة إلى إنشاء شجرة للأخطاء هو عدم البحث في Google أو صور Google عن أمثلة، لأنك ستكون مرتبكًا بأشكال مختلفة تم إنشاؤها من قبل أشخاص لا يعرفون كيفية استخدامها. هذه هي الرموز التي تبحث عن شجرة أخطاء، وليس العكس.
إذا أردت أن تكون فعالًا في حل المشكلات وتحسين الأداء في منظمتك، فإن تحليل شجرة الأخطاء يعد أداة قوية تمكنك من فهم الأسباب الجذرية واتخاذ الإجراءات المناسبة لتحسين الوضع. تطبيق مفهوم الـ 5 لماذا مع شجرة الأخطاء يساعدك في رسم الواقع بشكل أفضل وتحسين عملياتك وأداء منظمتك بشكل كبير.
المرجع: