تحقيقات الانحراف وتحسين الجودة: أسرار الإنتاجية والامتثال لتوجيه منظمتك نحو التفوق
اكتشف كيف يمكنك تحسين تحقيقات الانحراف لزيادة الإنتاجية وتقليل التكاليف. تعرَّف على الأخطاء الشائعة وكيفية تجنبها لتحقيق الجودة والامتثال في منظمتك.
تحقيقات الانحراف هي واحدة من أهم أنشطة الجودة في أي منظمة تلتزم بممارسة التصنيع الجيد. إنها أيضًا دائمًا قريبة من القمة في قائمة المشاكل الأكثر استشهادًا في الملاحظات ورسائل التحذير وقرارات الامتناع من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية والسلطات التنظيمية الأخرى. من الواضح أن العديد من المنظمات تحتاج إلى تحسين عملية كتابة وإدارة تحقيقات الانحراف. تحدد هذه المقالة الأخطاء الشائعة التي تقوم بها الشركات عند إجراء تحقيقات الانحراف وكيف يمكنك تجنبها.
1. عدم الاستفادة من البيانات السابقة الخاصة بالتحسين المستمر
المعلومات التي تُجمع مع مرور الوقت من خلال التحقيقات تحتوي على كم هائل من البيانات يمكن استخدامها لتحسين مستمر، وزيادة الإنتاجية، وتقليل تكرار التحقيقات. للأسف، العديد من المنظمات تستعرض هذه البيانات مرة واحدة في السنة فقط وبطريقة قليلة التفصيل.
عملية مراقبة جيدة للاتجاهات هي عنصر مهم في رصد المشكلات المتطورة والاستجابة بشكل استباقي لها. تعقب بيانات التحقيق (السبب الجذري، الفرق المتعددة الوظيفية) ستساعد في مراقبة مستمرة لأنواع الأحداث والأسباب الجذرية التي تحدث في منشأتك حسب المنتج، ومنطقة العمليات، والمجموعة الوظيفية، وغيرها.
قم بإعداد قائمة بفئات الأحداث القياسية والأسباب الجذرية القابلة للتنفيذ لتوجيه بيانات الانحراف والتحقيق. يمكن أن تتضمن هذه القائمة ما يصل إلى 200 فئة أو أكثر ويمكن أن تساعد المحققين في كتابة الأسباب الجذرية بشكل قابل للتنفيذ.
2. الاعتماد على الخطأ البشري كسبب جذري
الخطأ الشائع هو القول باستمرار بأن الخطأ البشري هو السبب الجذري وهذا يشير إلى عدم اهتمام منظمتك و/أو عدم توفر الموارد للعثور على الأسباب الجذرية الحقيقية ولتصحيح المشكلات الأساسية وراء التكرار.
يمكن أن يكون الخطأ البشري فئة من فئات الأسباب الجذرية، ولكن نادرًا ما يكون هو السبب الجذري الحقيقي والقابل للتنفيذ بذاته. السبب الجذري الحقيقي غالبًا ما يكون في مجالات أخرى مثل الإجراءات (“الخطوة x.x غير واضحة”) والتدريب (“لم يتم تخصيص تدريب على الإجراء لأن الإجراء القياسي لم يكن جزءًا من منهج التدريب”) والبيئة (“بيئة عمل عشوائية”) أو الآلة (“تصميم وتخطيط معدات غير صحيح”).
من المهم أن نجد السبب الجذري الحقيقي وأن نصفه بصفة قابلة للتنفيذ لمنع التكرار وتقليل عدد الأحداث المتعلقة بأخطاء البشر في المستقبل. هذه الأحداث تكلف الصناعة مبالغ هائلة من ناحية فقدان الإنتاجية وتكاليف الامتثال والعمل والموارد البشرية اللازمة للتحقيق في عدم التوافق. تكلفة متوسط الانحراف تصل إلى عشرات الآلاف من الدولارات لشركات الأدوية الكبرى. منع تكرار أخطاء البشر لا يوفر المال فقط للمنظمات، ولكنه يقلل من احتمالية مشاكل الامتثال.
بعض أنظمة الجودة لن تسمح باستخدام الخطأ البشري كسبب جذري، بهدف منع المنظمة من التوقف عند تحديد ومعالجة السبب الجذري الحقيقي وراء الأخطاء على سبيل المثال، في العديد من (ولكن بالتأكيد ليس الجميع) حالات الخطأ البشري، يمكن أن يكون الموظف المعني قد اكتشف الخطأ قبل أن يصبح انحرافًا. لذلك، “عدم القدرة الكافية على اكتشاف المشكلة” يمكن أن يكون السبب الجذري القابل للتنفيذ في مثل هذه الحالات. سيكون CAPA الناتج هو محادثة أو تدريب إضافي يركز على زيادة قدرة الشخص على اكتشاف وإصلاح الخطأ أو مساعدات العمل أو التحسينات في واجهة الإنسان والآلة (HMI) التي ستسمح للمشغلين بكشف المشاكل بشكل أفضل في الوقت المناسب لمنع الانحراف. مجرد محادثة حول “الانتباه للتفاصيل” أو حول “أهمية ممارسات التصنيع الجيدة” ليست محددة أو كافية كتدبير CAPA مستقل. إذا لم يفهم شخصٌ ما أهمية ممارسات التصنيع الجيدة، فلا ينبغي أن يعمل في بيئة تلتزم بهذه الممارسات، وبالتأكيد يحتاج إلى تدريب إضافي.
3. عدم الوصول إلى السبب الجذري المحتمل
نسبة التحقيقات التي تؤدي إلى العثور على السبب الجذري هي مقياس جيد لصحة نظام الجودة الخاص بك – كلما زادت النسبة، كلما كان ذلك أفضل. هناك العديد من الأسباب التي تجعل السبب الجذري صعب العثور عليه مثل عدم التفرغ للوقت والموارد الكافية . ومع ذلك، من الشائع أيضًا جدًا أن تصل التحقيقات إلى استنتاج بأن “السبب الجذري النهائي” لا يمكن تحديده، على الرغم من توافر جميع المعلومات اللازمة . تفسير خاطئ للحقائق يمكن أن يمنع التحقيق من الوصول إلى السبب الجذري الأكثر احتمالاً. ليس هناك معيار تنظيمي يلزم بأن تكون جميع استنتاجات التحقيق نهائية. السبب الجذري الأكثر احتمالاً بناءً على تحقيق شامل ومبرر ومدعوم بالبيانات والمعلومات المتاحة يعتبر كافياً.
يجب اختيار أداة مناسبة لتحليل السبب الجذري للمشكلة المعينة. في حالة التحقيقات الأكثر صعوبة، يمكن لتحليل Kepner-Tregoe أو تحليل IS-IS NOT في كثير من الأحيان استنتاج السبب الجذري الأكثر احتمالاً من مجموعة من الحقائق المتضاربة.
4. عدم الوصول إلى السبب الجذري الحقيقي
العثور على السبب الجذري الحقيقي أمر بالغ الأهمية. هناك العديد من الحالات حيث فشلت المنظمات في تحديد وتصحيح السبب الجذري الحقيقي لمشكلة يمكن حلها بسهولة – وعانوا من خسائر بمادية كبيرة نتيجة لذلك. السبب الجذري الحقيقي هو السبب الذي سمح بحدوث الحادث. فهم السبب الجذري الحقيقي يتطلب جمع جميع الحقائق ذات الصلة. في بعض الأحيان، يتم فهم هذه الحقائق بوضوح في وقت الحادث. وفي أحيان أخرى، يتطلب التقييم التقني العميق الذي يمكن أن يمتد على مدار عدة أشهر.
اختبار جيد لتقييم ما إذا تم العثور على السبب الجذري الحقيقي هو قابلة التنفيذ الفورية، وهذا يعني أنه يؤدي بوضوح الى إجراء تصحيحي ويكون ضمن سيطرة المنظمة. الوسيلة البسيطة والفعالة لتحديد ما إذا تم العثور على السبب الجذري الحقيقي والقابل للتنفيذ هي استخدام أداة 5 Whys عند نهاية التحقيق، بما في ذلك تطبيق النتائج من خلال الأدوات المتقدمة مثل مخطط عظم السمكة أو تحليل Kepner-Tregoe.
على سبيل المثال، فشل مزود الطاقة الاحتياطي ليس سبب جذري حقيقي وقابل للتنفيذ. لماذا فشل مزود الطاقة الاحتياطي؟ لا يمكن أن يتم إدراج الزلزال كسبب جذري قابل للتنفيذ، لأن المنظمة لا تستطيع منع الحوادث الطبيعية. ومع ذلك، يمكن أن يكون إجراء غير كاف للصيانة الوقائية لمزود الطاقة الاحتياطي سبب جذري حقيقي، وفي هذه الحالة يكون التصحيح هو إصلاح الإجراء.
5. إعداد تقرير تحقيق غير واضح أو صعب المتابعة
غالبًا ما ينسى كتَّاب التحقيق أن جمهورهم ليس فقط موظفين داخليين، ولكن في النهاية هم جهات خارجية من الجهات التنظيمية مثل المفتشين. لذا، يجب أن يكون التحقيق مفهومًا بسهولة وواضحًا، مع كافة الحقائق والمبررات الداعمة اللازمة، حتى يكون قابلاً للفهم لسنوات بعد الحادث. التحدي الأصعب في تحقيق ذلك هو كتابة التقارير بشكل منطقي وواضح وموجز . لذلك، التدريب هو عنصر مهم في كتابة التحقيقات الفعَّالة. توفير مرشدين لمساعدة المحققين يمكن أن يكون عنصرًا مهمًا في تطوير المهارات.
6. تجاهل العوامل المساهمة وCAPAs المرتبطة
العوامل المساهمة هي العناصر التي إما كانت ضرورية – بالإضافة إلى السبب الجذري – لحدوث الحادث، أو زادت من تأثير الحادث. العوامل المساهمة تتطلب أيضًا تحديد السبب الجذري وCAPAs. معالجتها تقلل من احتمالية حدوث أحداث مماثلة في المستقبل أو تقلل من تأثيرها. في كثير من الأحيان، يركز التحقيق فقط على السبب الجذري ويتجاهل العوامل المساهمة. استخدام أداة 5 Whys هو آلية مفيدة للتمييز بين العوامل المساهمة والأسباب الجذرية.
7. وصف CAPAs غير كافية
العديد من التحقيقات تؤدي إلى تحديد السبب الجذري المناسب ولكن لا ترتبط هذه الأسباب ب CAPA مناسبة. يجب أن تكون معظم الأسباب الجذرية والعوامل المساهمة مرتبطة بواحدة أو أكثر من CAPAs إذا لم يكن الأمر كذلك، يجب تقديم مبرر واضح لهذا الأمر. أحد الأغراض الرئيسية للتحقيق هو منع تكرار الحادث، ويمكن أن يحدث ذلك فقط إذا قام التحقيق بتحديد السبب الجذري وربطه ب CAPA مناسبة وفعَّالة. يجب أيضًا النظر فيما إذا كان هناك حاجة إلى تحكم مؤقت أثناء تنفيذ CAPA(s). يجب استخدام تقييم المخاطر لاتخاذ هذا القرار.
8. عدم إجراء المقابلات
العديد من التحقيقات تفشل في الحصول على معلومات من الموظفين الذين يمتلكون معلومات أكثر صلة بالحادث، إما لأن المقابلات لا تُجرى أبدًا أو لأنها تحدث بعد مرور وقت طويل على الحادث. تتلاشى الذكريات بسرعة، لذا يجب إجراء المقابلات في أقرب وقت ممكن بعد حدوث الحادث. بعض المنظمات تقوم بـ “الاقتحام” للحادث مباشرة بعد حدوثه، حيث يقوم فريق بإجراء المقابلات. ويُشار إلى ذلك بـ “تجميد الموقع “وهو جمع المعلومات عالية الجودة في وقت مبكر بعد الحادث الذي يوفر الوقت والجهد في المستقبل، ويعزز جودة التحقيق.
التحدث إلى الأشخاص الرئيسيين باستخدام أسئلة المقابلات المعدة مسبقًا، عند الاقتضاء، سيجعل المقابلة أكثر فائدة وإضاءة، وسيزيد من كفاءة التحقيق.
على الرغم من أن إجراء تحقيق دقيق للانحراف يعد عملًا صعبًا، إلا أن الفشل في القيام بذلك سيؤدي إلى تحديد أسباب جذرية غير دقيقة و CAPAs مضللة، وظهور الانحرافات المتكررة، مع زيادة المخاطر التنظيمية والمالية. العائد على الاستثمار في تحقيقات الانحراف يأتي في شكل تحسين الأداء التشغيلي وتقليل التكاليف وزيادة الجودةوتحسين الامتثال.
المراجع: